Chorea a Huntingtonova choroba

Diagnóza je náročná, pretože chorea má rovnakú fenomenológiu bez ohľadu na jej etiológiu. Chorea sa zvyčajne klasifikuje ako primárna (idiopatická, dedičná) alebo sekundárna (získaná). Dedičné choreiformné poruchy majú tendenciu sa vyvíjať nenápadne a sú vo všeobecnosti symetrické, zatiaľ čo získaná chorea je s väčšou pravdepodobnosťou akútna alebo subakútna a môže byť asymetrická alebo jednostranná. Existuje široká škála zdanlivo nesúvisiacich príčin, od tehotenstva (chorea gravidarum) až po dedičné formy, ako je Huntingtonova choroba a benígna dedičná chorea, infekcie/imunitné poruchy, ako je Sydenhamova chorea a systémový lupus erythematosus, fokálne cievne lézie v bazálnych gangliách, lieky, ako je levodopa, neuroleptiká a perorálna antikoncepcia, alebo rôzne metabolické a endokrinologické poruchy, ako je hypertyreóza, hypo/hyperparatyreóza a hypo/hyperglykémia. Jej patofyziológia zahŕňa funkčnú dysreguláciu motorického okruhu bazálnych ganglií, kde je zvýšený konečný talamo-kortikálny výstup, čo vedie k zvýšenému pohybu a choree. Porušenie obvodov bazálnych ganglií môže byť spôsobené štrukturálnym poškodením, selektívnou neuronálnou degeneráciou, blokádou neurotransmiterových receptorov, metabolickými poruchami alebo autoimunitnými ochoreniami.

Liečba chorey zahŕňa riešenie jej základnej etiológie. Žiaľ, nebolo dokázané, že by žiadny liek spomalil alebo zastavil progresiu dedičnej chorey, s výnimkou terapií znižujúcich hladinu medi pri Wilsonovej chorobe. Medzi najbežnejšie symptomatické liečby chorey patrí použitie blokátorov dopamínových receptorov a liekov znižujúcich hladinu dopamínu, ako sú tetrabenazín, valbenazín a deutetrabenazín. Autoimunitné syndrómy chorey, ako je systémový lupus erythematosus (SLE) a syndróm antifosfolipidových protilátok, môžu tiež reagovať na liečbu glukokortikoidmi, plazmatickou výmenou alebo intravenóznym imunoglobulínom (IVIG).

Prispel Shu-Leong Ho, MD, FRCP
Henry G. Leong, profesor a vedúci oddelenia, Hongkonská univerzita,
Nemocnica kráľovnej Mary
Neurologické oddelenie, Lekárska klinika
Hongkong

Aktualizácie z roku 2019. Prispeli:

Esther Cubo, MD, PhD
Neurológ
Univerzitná nemocnica Burgos
Burgos, Španielsko

Mark Guttman, MD, FRCPC
Riaditeľ
Centrum pre poruchy pohybu
Toronto, ON, Kanada

Brandon Barton, MD
Odborný asistent
Rush University Medical Center
Chicago, IL USA

Huntingtonova choroba je klinicky charakterizovaná triádou motorických, kognitívnych a psychiatrických symptómov. Medzi motorické prejavy patrí: porucha mimovoľných (chorea) a vôľových pohybov; znížená manuálna zručnosť, nezrozumiteľná reč, ťažkosti s prehĺtaním, problémy s rovnováhou a pády. Môže sa tiež prejaviť parkinsonizmom a dystóniou (častejšie u mladých ľudí, nazývaná Westphalov variant). Kognitívne prejavy sa spočiatku vyznačujú stratou rýchlosti a flexibility myslenia, ale neskôr sa vyvinú do globálnej demencie. Medzi psychiatrické prejavy môže patriť: depresia (najčastejšia), mánia, obsedantno-kompulzívna porucha, podráždenosť, úzkosť, agitovanosť, impulzivita, apatia a sociálne stiahnutie.

Definitívna diagnóza sa stanoví genetickým testovaním a potvrdí sa cielenou mutačnou analýzou s nálezom expanzie CAG trinukleotidov ≥36 opakovaní v géne HTT. Prediktívne genetické testovanie je možnosťou pre jednotlivcov, u ktorých existuje riziko vzniku HD, čo je kategória, ktorá zahŕňa asymptomatických jedincov s pozitívnou rodinnou anamnézou HD alebo pacientov s pozitívnou rodinnou anamnézou, ktorí majú prodromálne príznaky (napr. podráždenosť, úzkosť, depresia alebo kognitívne poruchy), ktoré naznačujú blížiaci sa nástup symptomatickej HD. Pred vykonaním prediktívneho genetického testovania sa odporúča genetické poradenstvo pred testom. Pre rodiny s HD je možné preimplantačné genetické testovanie, a preto je možné vybrať embryá na transfer bez genetickej mutácie HD. Prenatálne testovanie sa vykonáva iba v situáciách, keď by matka zvažovala ukončenie tehotenstva, ak by bol plod pozitívny. V opačnom prípade je prenatálne testovanie to isté ako testovanie asymptomatického dieťaťa, čo sa eticky neodporúča.

U pacienta s choreou, ktorý je atypický pre HD alebo je negatívny na genetickú mutáciu HD, je diferenciálna diagnostika široká a pozostáva z dedičných a získaných príčin chorey. V týchto prípadoch môže byť magnetická rezonancia mozgu užitočná pri identifikácii alternatívnej diagnózy, ako je ischemický infarkt, neurodegenerácia spojená s pantotenátkinázou, skleróza multiplex, neoplazma alebo Creutzfeldt-Jakobova choroba. V opačnom prípade by malo byť indikované ďalšie vyšetrenie na základe zdravotnej a rodinnej anamnézy, fyzikálneho a neurologického vyšetrenia.

Najlepšiu starostlivosť o pacientov s Huntingtonovou chorobou poskytuje multidisciplinárny tím zdravotníckych pracovníkov a podporných opatrovateľov, ktorý sa zaoberá širokými fyzickými a psychologickými potrebami pacientov a ich rodín a zvláda nové problémy, ktoré sa objavia počas dlhodobého sledovania. Ak chorea narúša kvalitu života, možno použiť látky blokujúce dopamínové receptory alebo látky znižujúce hladinu dopamínu. Psychiatrické symptómy, ako je depresia, psychóza a agitácia, sa liečia podobne ako akékoľvek iné psychiatrické ochorenie. Dôležité sú nefarmakologické prístupy k niektorým funkčným ťažkostiam a behaviorálnej dysfunkcii pri Huntingtonovej chorobe. Medzi nefarmakologické intervencie patrí logopedia a diétne poradenstvo na zvládnutie dysfágie a úbytku hmotnosti, fyzioterapeut na riešenie poruchy chôdze a pádov. Bohužiaľ, neexistuje žiadna známa účinná terapia pre demenciu spojenú s Huntingtonovou chorobou. Bola hlásená stereotaktická chirurgia (DBS) pre závažné a invalidizujúce prípady chorey. V súčasnosti prebiehajú výskumné terapie, ako je umlčovanie génov pomocou antisense oligonukleotidových techník.

Prispel Hubert Fernandez, MD
Poruchy hlavy a pohybu
Neurologické oddelenie
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio, USA
 

Aktualizácia z roku 2019 od Esther Cubo, MD, PhD a Marka Guttmana, MD, FRCPC