Aktuálny stav funkčnej neurochirurgie • Kongres MDS 2025

Je svetoznámou odborníčkou na neuromoduláciu. Vedie jeden z najrušnejších a vedecky najdôkladnejších programov DBS v USA. A my sa ti chceme veľmi pekne poďakovať, že si tu s nami, Jill. Ako sa máš?

Profesorka Jill Ostremová: Mám sa dobre. Ďakujem, že ste ma pozvali. Je to pre mňa veľká česť. 

Dr. Mitra Afshari: Ďakujem. Toto je pre mňa naozaj výnimočný moment, pretože som absolventom štipendia UCSF Movement Disorder Fellowship a Jill bola jednou z mojich mentoriek.

A dnes budeme s Jill v podstate diskutovať o [00:01:00] neuromodulácii. Kde sme boli posledných päť rokov? Kam smerujeme v ďalších piatich rokoch? Včera sme na jednom z plenárnych zasadnutí mali jednu z prvých prednášok o DBS na kongrese. Bola to s profesorkou Elenou Moro.

A poskytla nám naozaj pekný celkový pohľad na najnovšie dôkazy o dvoch v súčasnosti bežnejších invazívnych terapiách Parkinsonovej choroby, DBS a fokusovanom ultrazvuku. A neskôr tento týždeň bude Elena moderovať sekciu, kde sa s kolegom Simonom Littlom podrobne ponoríte do adaptívneho DBS.

A tak sme naozaj chceli využiť túto príležitosť, aby sme vás priviedli do podcastu a vypočuli si vaše múdrosti o stave neuromodulácie. Za posledné roky sa toho toľko zmenilo. Keď som bol v roku 2018 na UCSF, pamätám si, že ste s Philom Starrom stále pracovali so systémom Medtronic PC plus S, kde ste mali malé [00:02:00] kortikálne prúžky na štúdium LFP. A teraz máme systém uzavretých slučiek zabudovaný do elektród, takže skutočne dokážete vnímať patologické oscilácie a zároveň podávať stipulácie. Takže za posledných päť, sedem rokov sa veci výrazne posunuli vpred. Povedzte nám niečo o vašom pohľade na posledných päť rokov vo svete DBS.

Profesorka Jill Ostremová: Ďakujem vám za to. Áno, je mi cťou dnes tu s vami hovoriť a rád vás v tejto úlohe vidím. Je to veľmi zábavné. Máte pravdu, DBS sa zmenila. Neustále sa vyvíja. Je to jedna z najúčinnejších terapií, aké máme pre Parkinsonovu chorobu, pre motorické symptómy.

A spôsob, akým sme to aplikovali posledných 20, 25 rokov, bol neuveriteľný. Len sila, ktorú vidíme, že to môže ponúknuť na liečbu, ale poskytovanie chronickej stimulácie mozgu... nie je úplne v súlade s tým, čo by sme si predstavovali ako najideálnejší spôsob, ako to urobiť, pretože mozog je organický elektrický orgán.

A tak by ste si mohli predstaviť, že by sme mohli vytvoriť niečo sofistikovanejšie, čo by mohlo viesť k lepším výsledkom. A práve na tom vychádza tento adaptívny prístup hlbokej mozgovej stimulácie, teda fakt, že by sme pravdepodobne mali upravovať stimuláciu v mozgu, a nie len poskytovať chronickú stimuláciu, aby bola možno špecifickejšia pre potreby jednotlivca, čo robí, či je bdelý, či spí, či sa hýbe, či nie, či jeho lieky zaberajú alebo nie.

A teraz sme v bode, keď máme systémy, ako ste spomenuli, ktoré dokážu snímať mozgové rytmy zo stimulačnej elektródy a tieto informácie spracovať a prezentovať spôsobom, ktorý je možné vizualizovať na tablete, na ktorý sa môže pozrieť programátor, a my môžeme niektoré z týchto informácií použiť na následné [00:04:00] nastavenie algoritmov na úpravu intenzity stimulácie, zvyčajne amplitúdy v závislosti od toho, čo by bolo pre pacienta najvhodnejšie.

A to je naozaj nové a jedinečné, však? Robili sme to vo výskumných štúdiách, keď ste boli s nami na vašom štipendiu, ale teraz je to komerčne dostupný produkt pre niektorých ľudí s určitými systémami. A práve sa k tomu dostávame, s tým, ako to aplikovať a ako zistiť, kto sú najlepší kandidáti a ako to robiť efektívnym spôsobom.

Je to teda obrovský moment. Stále však musíme veľa vecí rozobrať a zistiť, ako tento mocný nástroj používať.

Dr. Mitra Afshari: Je úžasné, ako ďaleko sme sa dostali za tak krátky čas, ale sme len na začiatku. Myslím, že to bolo len pred dvoma týždňami. Keď bol rukopis štúdie ADAPT PD zverejnený priamo v JAMA Neurology. A ADAPT PD, čo je predtým rukopis s názvom Dlhodobá personalizovaná adaptívna DBS a PD, nerandomizovaná klinická štúdia.

Takže ste boli súčasťou tejto štúdie, ako aj niekoľkých centier v USA, [00:05:00] Kanade a Európe. A myslím si, že štúdiu viedla Helen Brontëová zo Stanfordu. Nebudeme sa príliš venovať detailom štúdie, ale keďže sa veci vyvíjajú súčasne s týmto Kongresom, mohli by ste Jill zhrnúť vlastnými slovami?

Len stručné zhrnutie toho, ako bola vykonaná štúdia ADAPT PD a aký bol v konečnom dôsledku cieľ štúdie ADAPT PDs?

Profesorka Jill Ostremová: Jasné. Áno. Je skvelé, že to bolo konečne publikované len pred pár týždňami, ako ste povedali, a pokúsime sa na našej stredajšej schôdzi trochu zdôrazniť výsledky tejto štúdie. Helen Brontë Stewartová viedla toto úsilie a bola skutočnou priekopníčkou v tejto oblasti, pokiaľ ide o adaptívne DBS.

Túto štúdiu navrhla spoločnosť Medtronic. Bola navrhnutá tak, aby ukázala, že medzi použitím adaptívneho DBS a kontinuálnej DBS bude existovať ekvivalent. Štúdia úspešne preukázala, že adaptívny DBS je možné podávať [00:06:00] a že ľudia na tom neboli horšie ako pri kontinuálnej DBS a že je bezpečný.

Takže zámerom štúdie nebolo to dokázať. Adaptívna DBS je lepšia ako kontinuálna DBS, hoci sa objavili náznaky, že ľudia uprednostňovali liečbu, mnohí z nich na konci štúdie uprednostňovali kontinuálnu DBS, čo je zaujímavé. Ale počas samotnej štúdie sme sa veľa naučili.

Pacienti museli mať dostatočne silný signál lokálneho poľného potenciálu na zaregistrovanie, pričom sme si neboli istí, či ľudia vôbec budú mať dostatočný signál na použitie ako digitálny biomarker alebo fyziologický biomarker. V tom čase sme mali k dispozícii staršie elektródy, nie novšie senzitívne elektródy, ktoré sú lepšie.

Stimulujete cez elektródu, čo je tá istá elektróda, z ktorej tiež prijímate signál a aká veľká interakcia môže byť spôsobená artefaktami alebo srdcovými rytmami. Takže sme toho veľa pochopili. Protokol bol v polovici upravený tak, aby zahŕňal tieto novšie elektródy zo snímacieho miesta, ktoré mali aj smerovú funkciu [00:07:00].

Takže bolo tiež pekné ukázať, že je možné použiť aj tieto typy elektród pre tento spôsob stimulácie. A neviem, do akej miery chcete, aby som to rozoberal, ale existovali dva spôsoby, ako sa dala stimulácia nastaviť v adaptívnych ramenách. Jeden sa nazýva dvojitý prah, druhý sa nazýva jednoduchý prah, čo je mätúce. 

Dr. Mitra Afshari: Áno, to bola moja ďalšia otázka, pretože som bol veľmi zvedavý, čo to znamená.

Profesorka Jill Ostremová: Áno, v skutočnosti existovali dve stratégie, ako nastaviť amplitúdu. A obe boli skúmané v tejto štúdii. A na to existovali dôvody, ktoré by sme mohli rozobrať, ale dvojitý prah je v skutočnosti jemnejšie a pomalšie nastavenie amplitúdy, ktoré prebieha v priebehu niekoľkých minút, nie tak rýchlo, alebo jednoduchý prah je veľmi rýchle nastavenie, ktoré skutočne súvisí s aktivitou impulzov.

A tak zatiaľ nevieme, ktorý z týchto režimov bude pre konkrétneho pacienta vhodnejší, ale oba boli študované a oba sa ukázali ako prospešné z hľadiska zlepšenia motorických výsledkov. [00:08:00] Takže oba máme teraz komerčne dostupné a myslím si, že sa ako odbor teraz snažíme rozobrať, kedy by sme použili jeden alebo druhý, alebo ako by sme sa rozhodli, alebo, takže si myslím, že zatiaľ nie je jasné, ktorý z nich je pre ktorého pacienta najlepší.

Dr. Mitra Afshari: Na konci štúdie sa pacientov pýtali, či chcú zostať v kontinuálnom režime DBS, alebo či si chcú vybrať jeden z dvoch adaptívnych režimov DBS. Zdá sa, že väčšina pacientov si zvolila adaptívny režim. Je to tak?

Profesorka Jill Ostremová: To je pravda. Boli ľudia, ktorí nemohli tolerovať adaptívny režim DBS. A tak ľudia, ktorí nemohli tolerovať jeden z dvoch, či už duálny alebo jednoprahový režim, sa mohli odhlásiť a pokračovať len s jedným režimom, ktorý dokázali tolerovať.

Takže tu bol menší problém s výberom, ale pre ľudí, ktorí sa dostali do konca, ste až na samom konci štúdie. Pacienti určite uprednostňujú zotrvanie v adaptívnom režime.

Dr. Mitra Afshari: A hypotéza je zjavne taká, že [00:09:00] v adaptívnom režime je o niečo väčšia kontrola fluktuácií a menšia šanca na vedľajšie účinky vyvolané stimuláciou. Je to tak? Neviem, do akej miery ste sa podrobne zaoberali všetkými rôznymi vedľajšími účinkami, ale aký bol váš názor na tieto údaje?

Profesorka Jill Ostremová: Áno. Myslím si, že táto štúdia nebola navrhnutá tak, aby skutočne rozobrala všetky tieto dôležité otázky. Myslím si, že jej cieľom bolo skutočne dokázať, že je to možné a bezpečné, ale z vykonanej práce vyplynuli a budú vychádzať ďalšie analýzy. Teraz, keď bola publikovaná táto primárna štúdia, ukázali sme, že pacienti, ktorí mali tremor, z toho stále mali úžitok.

A existovali určité obavy, že možno ide o tremor, ktorý nie je až taký súvisiaci s lokálnym potenciálom poľa a beta oscilačným frekvenčným pásmom. Že nemusí byť taký účinný pri tremori, ale stále sa zdalo, že je v poriadku u tých pacientov s dominantným tremorom, ktorí boli zahrnutí. 

Dr. Mitra Afshari: Och, to je super zaujímavé. 

Profesorka Jill Ostremová: A potom predpokladám, že máme nejaké skúsenosti a [00:10:00] vy, ako programátor pacientov s DBS počas celej vašej kariéry, viete, že vo väčšine systémov je pacientom k dispozícii možnosť samostatne zvyšovať a znižovať svoju amplitúdu pomocou ich programátorov pre pacientov. Takže sme niekedy použili adaptívne DBS, ale prostredníctvom programátora pre pacientov v priebehu času pre niektorých ľudí, ktorí sú veľmi citliví buď na dyskinézu, alebo nejaký iný problém, keď ich lieky zaberajú alebo nezaberajú. Ale teraz sa to dá vziať späť a jednoducho automatizovať. V tejto skupine pacientov došlo k zlepšeniu v čase oproti kontinuálnemu DBS.

Nie je to obrovské množstvo, ale trochu. Už boli celkom dobre riadené. Pamätajte, že kontinuálne DBS funguje celkom dobre. 

Ale myslím si, že čím viac sa naučíme, ako to používať, tým lepšie sa budeme správať v hľadaní najlepších nastavení pre niekoho so správnymi liekmi v kombinácii, tým menej výkyvov by malo byť u ľudí.

Dr. Mitra Afshari: A dnes ráno, Jill, sme si vypočuli jedného z našich juniorských ocenených, Dr. Junghwana Shina. Pochádza [00:11:00] zo Soulskej univerzity a prezentoval svoju prácu o dešifrovaní špecifického druhu subpopulácie buniek STN, ktoré sú potenciálne zodpovedné za motorický benefit pri stimulácii. A to sú parínové bunky. A dokonca prezentoval, že potenciálne neparínové bunky by mohli byť zodpovedné za niektoré z týchto nežiaducich nemotorických vedľajších účinkov, ako je úzkosť.

A tak po vypočutí si dnes ráno tej prednášky. A narážal na toto, rozhýbalo vás to v hlave, kam by sme mohli smerovať s ďalšou generáciou systémov DBS? Viem, že sme len na začiatku adaptívneho DBS, ale som si istý, že ako expert, ktorým ste, ste pri počúvaní týchto prednášok premýšľali, kam by sa veci mohli uberať.

Profesorka Jill Ostremová: To je dobrá otázka. Myslím si, že stále nedokážeme identifikovať, ako stimulovať určité špecifické neuronálne [00:12:00] podtypy. Jeho prednáška bola zaujímavá a to je skvelé. Teraz to môžeme začať rozoberať, ale sú do istej miery lokalizované. Takže so súčasnými metódami možno nebudeme schopní stimulovať len tieto špecifické neuróny.

Pravdepodobne sú všade okolo seba.

Dr. Mitra Afshari: Správny.

Profesorka Jill Ostremová: Ale nikdy neviete. Môžu existovať spôsoby, ako využiť rôzne stimulačné vzorce, ktoré by mohli ovplyvniť určité neurónové podtypy, ale toto sa stáva čoraz zložitejším. 

Než to, čomu pravdepodobne skutočne rozumieme.

Áno, ale viem, že je úžasné, že táto oblasť sa tak rýchlo vyvíja. Toľko sme sa dozvedeli o subanatómii okolo STN. A s ďalšími konektomikami a inými vizualizačnými balíkmi, ktoré existujú aj mimo fyziológie. Myslím si, že spojenie týchto dvoch má neuveriteľnú silu, aby sa to pre konkrétneho pacienta ešte viac individualizovalo.

Dr. Mitra Afshari: Rozhodne. Keď som bola na UCSF, bola som ohromená, že hoci je DBS terapeutické zariadenie, naozaj ho používate na to, aby ste sa [00:13:00] dozvedeli viac o mozgu. A preto je pre mňa veľkým potešením s tebou, Jill, dnes porozprávať, aj keď to bolo krátke. Netrpezlivo očakávam tvoju prednášku v najbližších dňoch a som naozaj hrdá na to, že som jednou z tvojich stážistiek a učila som sa od teba.

A ďakujem, že ste si dnes našli čas a pridali sa k nám v tomto podcaste. Veľké díky vám. 

Profesorka Jill Ostremová: Ďakujem veľmi pekne. Bolo mi potešením. Ďakujem, Mitra.

Dr. Mitra Afshari: Ďakujem. Ahoj.