Hlavné body pre dystóniu • Kongres MDS 2025

Dr. Susanne Schneiderová: Ďakujem, že si ma dal.

Dr. Divyani Garg: Takže by som sa vás chcel na úvod pre našich poslucháčov opýtať, aká bežná je dystónia?

Dr. Susanne Schneiderová: Chcem povedať, že dystónia sa líši pre rôzne typy dystónie. A na opis výskytu ochorenia v populácii, vrátane incidencie a prevalencie, môžeme použiť rôzne epidemiologické ukazovatele. A keď sa pýtame na incidenciu, udáva sa miera nových [00:01:00] prípadov, ktoré sa vyskytnú v určitom časovom období.

A napríklad v prípade izolovanej cervikálnej dystónie s nástupom u dospelých sa incidencia uvádza približne u jedného prípadu na stotisíc za rok.

Celkovo možno povedať, že dystónia s nástupom u dospelých je častejšia v porovnaní s formami s nástupom u detí.

Dr. Divyani Garg: Dovoľte mi teda teraz prejsť k nedávnym aktualizáciám. Definícia a klasifikácia dystónie boli nedávno upravené a aktualizované. Mohli by ste nám to teda vysvetliť a vysvetliť dôvody týchto zmien?

Dr. Susanne Schneiderová: Áno, myslím, že v roku 2013 Spoločnosť pre poruchy pohybu sformulovala konsenzuálnu definíciu a klasifikačný systém dystónie, ktorý mal dve osi. Viedol ho Alberto Albanese a potom toto leto v júli publikovali revidovanú verziu, ktorá skutočne aktualizovala znenie a podrobnejšie spresnila dvojosovú klasifikáciu.

Celkovo chcem povedať, že sa dosiahol konsenzus o zachovaní definície dystónie s len malými objasneniami formulácie. Takže [00:02:00] dystónia je naďalej definovaná ako porucha pohybu, ktorá sa vyznačuje pretrvávajúcimi alebo prerušovanými, abnormálnymi pohybmi, držaním tela alebo oboma. A tie sú zvyčajne vzorované, však?

A opakujúce sa a možno trasúce sa alebo trhavé, a často sú vyvolané alebo zhoršené vôľou. Preto bol teraz vykonaný určitý prepracovaný prístup k dvom osiam, ktorý zhrnul kľúčové klinické charakteristiky. Aby sme uviedli príklad, v prvej osi teraz vidíme novú kategóriu. Napríklad bola pridaná fenomenológia, ktorá zachytáva vzťah s vôľou.

Potom došlo k zmene časových dimenzií a pôvodných klasifikácií. Mali sme iba dve dimenzie, ktorými boli priebeh ochorenia a variabilita. A naša tretia dimenzia, ktorá je nástupom, bola ukončená. A tretím príkladom, k ktorému by sa dalo pristupovať, by bolo rozloženie tela, pretože v minulosti to nebolo presne definované a často sa to v rôznych centrách uplatňovalo nekonzistentne.

V budúcnosti si bude možné vybrať z [00:03:00] jednotného zoznamu siedmich oblastí tela na zachytenie prítomnosti dystónie. A potom v druhej osi by príkladom mohla byť pridaná nová časť o mechanizmoch, ktorá uvádza najčastejšie patogénne mechanizmy ochorení. Takže to skutočne odráža naše prehĺbené celkové chápanie biológie chorôb.

Takže v súhrne chcem povedať, že väčšina klasifikácie bola zachovaná, ale došlo k menším úpravám.

Dr. Divyani Garg: Dobre. To je vlastne naozaj užitočné, že ste to zhrnuli. A len tak nadväzujúc na posledný bod, ktorý ste spomenuli, týkajúci sa patofyziologických mechanizmov, ktoré som zahrnul, aké je naše súčasné chápanie patogénnych mechanizmov pri dystónii?

Dr. Susanne Schneiderová: V minulosti sa predpokladalo, že dystónia je spôsobená ohraničenou léziou bazálnych ganglií. Teraz však s modernými dôkazmi sa predpokladá, že ide o poruchu siete, ktorá nielenže spôsobuje abnormálnu funkciu v bazálnych gangliách, ale zasahuje aj ďalšie oblasti vrátane mozočka, talamu a senzoricko-motorickej kôry, a nie je to lézia na jednom mieste.

[00:04:00] Myslím si teda, že kľúčovými mechanizmami by bola zmenená inhibičná a excitačná rovnováha so zníženou surroundovou inhibíciou, ale aj, ako som už spomenul, postihnutie mozočka a abnormálna integrácia senzorického morta.

Dr. Divyani Garg: Chcel by som sa vás opýtať, či pri dystónii, najmä čo sa týka fenomenológie, existuje určitá interaktívna variabilita, ktorá vedie k diagnostickým problémom. Aké sú teda niektoré z hlavných problémov v diagnostike a ako môžeme zlepšiť našu klinickú diagnózu?

Dr. Susanne Schneiderová: Dystónia sa môže mylne a nesprávne označiť, pretože diagnóza môže byť náročná. Ľudia si ju teda môžu pomýliť s ortopedickým alebo fokálnym neuropatickým problémom alebo psychiatrickým ochorením. Myslím si, že na to existuje viacero dôvodov. Chýba štandardizované školenie alebo stretnutie s prípadmi, a to nielen v krajinách s nedostatočným prístupom k zdravotnej starostlivosti, ale na celom svete.

Takže je tu tiež nedostatok možností, ako sa dostať k špecialistovi na poruchy pohybu, a obmedzený prístup ku genetickým a iným špecializovaným testom. Myslím si, že by sme mohli urobiť pre zlepšenie tohto stavu [00:05:00] rozšíriť poznatky o dystónii a zlepšiť jej rozpoznávanie poskytovaním vzdelávania a školení. A myslím si, že spoločnosti pre poruchy pohybu sú v tomto smere veľmi dôležité a odvádzajú fantastickú prácu pri ponúkaní vzdelávacích programov rôzneho druhu.

Mali by sme zlepšiť fenotypizáciu, napríklad zavedením dvojosovej konsenzuálnej klasifikácie, o ktorej sme práve hovorili. A podobne, použitie validovaných klinických škál môže pomôcť zachytiť distribúciu štandardizovaným spôsobom. Na dlhodobú dokumentáciu používam aj vysokokvalitnú videodokumentáciu od mojich pacientov.

A toto sa dá využiť aj pri kontaktovaní kolegu v zahraničí na diaľkovú konzultáciu a získaní druhého názoru.

Dr. Divyani Garg: Áno, určite. To sú naozaj dôležité body a chcel som sa len trochu posunúť od diagnostiky k liečbe dystónie, pretože v tejto oblasti došlo k určitému pokroku, najmä pokiaľ ide o zvieracie modely a niektoré bunkové modely. Chcel by som sa s vami však porozprávať najmä o monogénnej forme, o ktorej ste hovorili vo svojej skvelej prednáške včera na kongrese MDS [00:06:00], ktorá sa týkala NBIA. Čo sú to za poruchy? 

Dr. Susanne Schneiderová: NBIA sú skupinou heterogénnych porúch. NBIA je skratka pre neurodegeneráciu s akumuláciou železa v mozgu. Ide o zmiešanú skupinu, ktorej spoločné je akumulácia železa v mozgu, najmä v bazálnych gangliách, ale aj v iných oblastiach niektorých podtypov. Medzi najbežnejšie formy patrí neurodegenerácia spojená s pantoténkínovou kinázou, v súčasnosti nazývaná pekan alebo aj PKAN, ktorá predstavuje približne polovicu prípadov. Tieto poruchy môžete zistiť pomocou magnetickej rezonancie a hľadaním železa. Znak tigrieho oka je jedným z bežných alebo všeobecne rozpoznaných vzorcov. 

Dr. Divyani Garg: Dobre. A chcel by som sa len dotknúť toho, o čom ste hovorili včera, a to boli precízne terapie. Môžete mi o tom niečo povedať? Viem, že ste hovorili o zameraní sa na protiprúdové dráhy, následné dráhy, ale aj na génové terapie. Mohli by ste nám to priblížiť?

Dr. Susanne Schneiderová: Áno, myslím tým vzhľadom na to, že v mozgu dochádza k hromadeniu železa. Jedným zo všeobecných prístupov bolo odstránenie železa [00:07:00] pomocou železnej kolitídy, čo sa vyskúšalo u niektorých podtypov. Účinne to vyplavuje železo, ako sa dá vidieť na následnom MRI vyšetrení. Klinicky je to menej účinné u niektorých podtypov, takže aj pri PKAN.

Pri aceruloplazminémii má len obmedzený klinický prínos. Zdá sa, že funguje. A v súčasnosti prebieha štúdia zameraná na neuroferitinopatiu. Počet randomizovaných kontrolovaných štúdií je stále obmedzený. Ale ako som povedal, v prípade neuroferitinopatie momentálne prebieha jedna štúdia. 

Dr. Divyani Garg: A je veľmi zaujímavé, že sa klasicky považujú za poruchy ukladania železa, ale stratégia na... Odstránenie železa z mozgu sa zdá byť pre pacienta klinicky neprospešné, aj keď viem, že štúdie magnetickej rezonancie preukázali, že ukladanie železa sa znižuje.

Tak prečo si to myslíš?

Dr. Susanne Schneiderová: Skvelá otázka. Myslím si, že len u malej časti pacientov vieme, že existuje jasná súvislosť medzi základným genetickým defektom a metabolizmom železa. Takže aj v prípade acerplazmanémie alebo neuroferitinopatie bola táto súvislosť preukázaná, [00:08:00] zatiaľ čo u väčšiny podtypov NBIA sa úloha železa z kauzálneho hľadiska javí ako nejasná. Je teda možné, že železo je v neurodegeneratívnom procese iba epifenoménom.

Dr. Divyani Garg: A tiež som sa dozvedel, že na niektoré z týchto porúch sa testujú génové terapie, najmä na PLANy. Mohli by ste nám o tom niečo povedať?

Dr. Susanne Schneiderová: Áno, ďalším všeobecným prístupom je aplikácia génovej terapie. Stále sme v predklinických štádiách, ale myslím si, že bude veľmi vzrušujúce sledovať, s čím táto oblasť príde. Ako ste spomenuli, PLAN je podtyp, pre ktorý je génová terapia najpokročilejšia. Existujú dve skupiny, jedna v USA a jedna v Anglicku, v Spojenom kráľovstve, ktoré tieto programy prevádzkujú. A myslím si, že momentálne pripravujú prvé štúdie na ľuďoch.

Dr. Divyani Garg: Dobre, Susan, chcela som sa ťa len opýtať, či by si chcela našim poslucháčom povedať niečo o terapeutických účinkoch nbias?

Dr. Susanne Schneiderová: Myslím si, že je veľmi vzrušujúce vidieť všetko to spoločné úsilie, ktoré prebieha, a hoci je liečba v súčasnosti symptomatická a [00:09:00] prebiehajú randomizované kontrolované štúdie. Myslím si, že je veľmi vzrušujúce sledovať, čo sa deje. Existuje veľa spoločného úsilia nájsť liečbu šitú na mieru, zatiaľ žiadna z randomizovaných kontrolovaných štúdií nedokázala preukázať účinky modifikujúce priebeh ochorenia. Myslím si však, že sa v tejto oblasti deje veľa vecí a veľmi sa teším na to, čo nám budúcnosť prinesie.

Dr. Divyani Garg: Veľmi pekne ďakujem, Susanne, že si sa ku mne dnes pridala. Bolo skvelé sa s tebou porozprávať.

Dr. Susanne Schneiderová: Ďakujem za pozvanie.